工 伤 认 定 申 请 表
　　编号：
　　申请人
　　联系地址
　　联系电话
　　申请时间
　　受伤害职工姓名
　　性别
　　出生年月
　　身份证号码
　　申请人与受伤害职工关系
　　用人单位
　　
　　工作单位养老保险编码
　　受伤害职工
　　家庭详细地址
　　联系电话
　　邮政编码
　　职业、工种或工作岗位
　　参加工作时间
　　申请工伤或视同工伤
　　事故发生时间
　　诊断时间
　　伤害部位或疾病名称
　　接触职业病危害时间
　　接触职业病危害岗位
　　职业病名称
　　受伤害经过简述(可附页)：
　　受伤害职工或亲属意见：
　　签字
　　年　　月　　日
　　用人单位意见：
　　法定代表人签字
　　印章
　　年　　月　　日
　　劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
　　印章
　　年　　月　　日
　　备注：(填写要求详见填表说明)